Indicatiestelling in de wijkverpleging

Indicatiestelling in de wijkverpleging bepaalt welke verpleging en verzorging een cliënt thuis nodig heeft, waarom die zorg noodzakelijk is en hoe deze verantwoord kan worden georganiseerd. Een goede indicatie sluit aan op de gezondheidssituatie, mogelijkheden en doelen van de cliënt.

De indicatie vormt vervolgens de basis voor het zorgplan, de inzet van medewerkers en de evaluatie van de zorg. Ook voor registratie en declaratie is het belangrijk dat de geleverde zorg aansluit op een professioneel onderbouwde indicatie.

Lees ook alles over wijkverpleging en de bekostiging van wijkverpleging.

Wat is indicatiestelling in de wijkverpleging?

Indicatiestelling betekent dat een verpleegkundige systematisch onderzoekt welke professionele zorg een cliënt in de eigen omgeving nodig heeft. Het gaat daarbij om verpleging en verzorging die onder de Zorgverzekeringswet vallen.

Wijkverpleging kan onder meer bestaan uit:

• persoonlijke verzorging;
• verpleegtechnische handelingen;
• medicatieondersteuning;
• wondzorg;
• signalering en observatie;
• voorlichting en instructie;
• ondersteuning bij zelfmanagement;
• coördinatie van verpleegkundige zorg.

Wijkverpleging is bedoeld voor mensen die thuis of in een andere eigen omgeving verblijven en vanwege hun gezondheid behoefte hebben aan verpleging of verzorging. De zorg moet verband houden met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop.

Wie mag een indicatie stellen?

De indicatie voor wijkverpleging binnen de Zorgverzekeringswet wordt gesteld door een verpleegkundige die voldoet aan de eisen uit het professionele normenkader.

Daarbij zijn onder meer belangrijk:

• een passende verpleegkundige opleiding;
• een geldige BIG-registratie;
• relevante deskundigheid;
• actuele kennis van het verpleegkundig proces;
• professionele autonomie;
• kennis van de doelgroep en zorgsituatie.

In de praktijk wordt deze taak meestal uitgevoerd door een hbo-opgeleide wijkverpleegkundige. De organisatie moet controleren of de verpleegkundige aantoonbaar bekwaam is om indicaties te stellen.

De indicerend verpleegkundige moet haar professionele afweging zelfstandig kunnen maken. Financiële, organisatorische of commerciële belangen mogen de inhoud van de indicatie niet bepalen. Het actuele normenkader beschrijft de beroepsnormen waaraan verpleegkundigen zich bij het indiceren en organiseren van zorg moeten houden.

Het Normenkader Indicatieproces

V&VN heeft het Normenkader Indicatieproces opgesteld om de kwaliteit van indicatiestelling te borgen. Het normenkader maakt onderdeel uit van de professionele standaard.

Het beschrijft onder meer dat de verpleegkundige:

• werkt volgens het verpleegkundig proces;
• de zorgvraag breed en systematisch onderzoekt;
• samen met de cliënt doelen bepaalt;
• de eigen regie en zelfredzaamheid meeweegt;
• het sociale netwerk en hulpmiddelen betrekt;
• bepaalt welke zorg professioneel noodzakelijk is;
• onderbouwt welke deskundigheid nodig is;
• de zorg evalueert en waar nodig bijstelt.

De indicatie moet inzichtelijk maken hoe de verpleegkundige van de verzamelde informatie tot haar professionele besluit is gekomen. Alleen het noemen van een aantal uren of zorgmomenten is daarom onvoldoende.

Hoe verloopt de indicatiestelling?

Het indicatieproces bestaat uit meerdere samenhangende stappen. De exacte uitvoering hangt af van de situatie van de cliënt.

1. Aanmelding en voorbereiding

De wijkverpleegkundige verzamelt beschikbare informatie, bijvoorbeeld uit:

• een overdracht van het ziekenhuis;
• informatie van de huisarts;
• eerdere zorgdossiers;
• gesprekken met de cliënt;
• informatie van mantelzorgers;
• relevante medische of sociale gegevens.

Deze informatie vormt het vertrekpunt, maar vervangt niet de eigen verpleegkundige beoordeling.

2. Anamnese en zorgvraaganalyse

Tijdens het gesprek brengt de verpleegkundige de volledige situatie van de cliënt in kaart.

Daarbij wordt gekeken naar:

• lichamelijke gezondheid;
• psychisch en cognitief functioneren;
• dagelijks functioneren;
• medicatie;
• woonsituatie;
• veiligheid;
• zelfredzaamheid;
• gezondheidsvaardigheden;
• mantelzorg en sociaal netwerk;
• aanwezige hulpmiddelen;
• risico’s en mogelijke achteruitgang;
• wensen en doelen van de cliënt.

De verpleegkundige kijkt dus niet alleen naar wat iemand niet meer kan, maar ook naar wat de cliënt zelf kan leren, behouden of opnieuw kan oppakken.

3. Verpleegkundige diagnose

Op basis van de verzamelde informatie formuleert de verpleegkundige één of meerdere verpleegkundige diagnoses. Een verpleegkundige diagnose is niet hetzelfde als een medische diagnose.

De medische diagnose beschrijft bijvoorbeeld een ziekte of aandoening. De verpleegkundige diagnose beschrijft de gevolgen daarvan voor het functioneren, de zelfzorg en de verpleegkundige ondersteuningsbehoefte.

4. Doelen bepalen

Samen met de cliënt worden doelen vastgesteld. Deze doelen moeten passen bij de zorgvraag en waar mogelijk gericht zijn op:

• herstel;
• behoud van functioneren;
• vergroten van zelfredzaamheid;
• voorkomen van achteruitgang;
• voorkomen van complicaties;
• veilig thuis blijven wonen;
• omgaan met een chronische aandoening.

Doelen moeten voldoende concreet zijn om later te kunnen beoordelen of de ingezette zorg effectief is.

5. Zorg en interventies bepalen

De wijkverpleegkundige bepaalt welke interventies nodig zijn om de doelen te bereiken.

Daarbij wordt onderbouwd:

• welke zorg wordt ingezet;
• hoe vaak de zorg nodig is;
• hoeveel tijd redelijkerwijs nodig is;
• op welke momenten zorg nodig is;
• welke deskundigheid vereist is;
• wat de cliënt zelf kan doen;
• wat het netwerk kan bijdragen;
• welke hulpmiddelen of technologie kunnen ondersteunen.

De indicatie mag niet uitsluitend gebaseerd zijn op standaardtijden, een bestaand rooster of de beschikbare personeelscapaciteit.

6. Zorgplan opstellen

De uitkomsten van de indicatiestelling worden vertaald naar een zorgplan.

Het zorgplan bevat onder meer:

• de zorgvragen;
• verpleegkundige diagnoses;
• doelen;
• afgesproken interventies;
• frequentie en duur;
• verantwoordelijkheden;
• evaluatiemomenten;
• relevante risico’s;
• afspraken met de cliënt en het netwerk.

De indicatie en het zorgplan moeten logisch op elkaar aansluiten.

7. Evalueren en bijstellen

Indicatiestelling is geen eenmalige handeling. De wijkverpleegkundige evalueert periodiek of:

• de doelen worden bereikt;
• de zorg nog nodig is;
• de zorgvraag is veranderd;
• de ingezette tijd nog passend is;
• de cliënt zelfstandiger is geworden;
• extra zorg of andere deskundigheid nodig is.

Bij een relevante verandering wordt de indicatie aangepast. Dit wordt soms herindicatie genoemd, maar inhoudelijk is het onderdeel van het doorlopende verpleegkundige proces.

Zelfredzaamheid en eigen regie

Zelfredzaamheid speelt een belangrijke rol bij indicatiestelling. De verpleegkundige onderzoekt welke handelingen de cliënt zelf kan uitvoeren en welke mogelijkheden er zijn om vaardigheden te behouden of te ontwikkelen.

Dat betekent niet dat zorg automatisch wordt afgewezen wanneer iets theoretisch aan te leren is. De verpleegkundige moet beoordelen wat in de individuele situatie haalbaar, veilig en verantwoord is.

Denk bijvoorbeeld aan:

• hulpmiddelen;
• instructie en oefening;
• medicijndispensers;
• beeldzorg;
• aanpassingen in huis;
• ondersteuning door het netwerk;
• tijdelijke intensievere begeleiding.

Eigen regie betekent bovendien dat de cliënt betrokken wordt bij beslissingen over de zorg. De professionele verantwoordelijkheid voor een verantwoorde indicatie blijft bij de verpleegkundige.

Lees meer over zelfredzaamheid in de wijkverpleging en maatwerk leveren in de zorg.

De rol van mantelzorgers

Bij de indicatiestelling wordt onderzocht welke ondersteuning mantelzorgers of andere naasten bieden. De inzet van het netwerk moet zorgvuldig worden besproken.

De wijkverpleegkundige kijkt onder meer naar:

• wat mantelzorgers momenteel doen;
• wat zij willen blijven doen;
• of de ondersteuning verantwoord is;
• de belastbaarheid van de mantelzorger;
• signalen van overbelasting;
• de wensen van de cliënt;
• de continuïteit van de informele hulp.

Mantelzorg mag niet zonder overleg als vanzelfsprekend worden ingepland. De inzet moet realistisch en vrijwillig zijn.

Lees meer over mantelzorg en wijkverpleging.

Indicatiestelling en de afbakening met andere wetten

Niet alle ondersteuning thuis valt onder de Zorgverzekeringswet. Tijdens de indicatiestelling moet daarom ook worden beoordeeld of de zorg onder een ander wettelijk domein valt.

Denk aan:

• Wmo-ondersteuning via de gemeente;
• langdurige zorg vanuit de Wlz;
• huishoudelijke hulp;
• begeleiding zonder geneeskundige context;
• hulpmiddelen vanuit andere regelingen;
• behandeling door huisarts of medisch specialist.

De zorgvraag van de cliënt kan meerdere domeinen raken. Goede samenwerking en duidelijke afstemming zijn dan noodzakelijk.

Lees meer over Wmo en wijkverpleging integreren.

Indicatiestelling en declareren

Een indicatie is niet hetzelfde als een declaratie. De indicatie beschrijft welke zorg professioneel noodzakelijk is. Declaratie gaat over de zorg die daadwerkelijk is geleverd en volgens de geldende regels mag worden gedeclareerd.

Voor een betrouwbare verantwoording moeten onder meer op elkaar aansluiten:

• de indicatie;
• het zorgplan;
• de planning;
• de rapportage;
• de feitelijk geleverde zorg;
• de declaratie.

Zorgverzekeraars kunnen controleren of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. De NZa stelt voor de wijkverpleging regels vast voor registratie en declaratie. De actuele regels kunnen jaarlijks wijzigen en moeten daarom structureel worden gevolgd.

Veelvoorkomende risico’s bij indicatiestelling

Indicatiestelling wordt kwetsbaar wanneer de professionele onderbouwing onvoldoende zichtbaar is.

Veelvoorkomende risico’s zijn:

• zorguren vaststellen zonder brede analyse;
• standaardzorg inzetten zonder individuele afweging;
• onvoldoende aandacht voor doelen;
• geen duidelijke verpleegkundige diagnose;
• onvoldoende betrokkenheid van de cliënt;
• mantelzorg automatisch meerekenen;
• beschikbare capaciteit leidend maken;
• indicaties jarenlang ongewijzigd laten;
• zorg leveren die niet aansluit op het zorgplan;
• onvoldoende rapporteren over voortgang;
• onduidelijke afbakening tussen Zvw, Wmo en Wlz.

Deze tekortkomingen kunnen leiden tot niet-passende zorg, declaratieproblemen en risico’s bij controles.

Kwaliteit van indicatiestelling verbeteren

Een zorgorganisatie moet indicerend verpleegkundigen voldoende ondersteunen om hun vak professioneel uit te voeren. De werkgever heeft een belangrijke rol in het creëren van de juiste randvoorwaarden.

Denk aan:

• voldoende tijd voor intake en evaluatie;
• toegang tot actuele professionele standaarden;
• intervisie en casuïstiekbespreking;
• scholing in klinisch redeneren;
• collegiale toetsing;
• duidelijke verantwoordelijkheden;
• geschikte formats in het cliëntdossier;
• onafhankelijkheid van productie- of omzetdruk;
• periodieke dossiercontroles;
• analyse van afwijkingen en verbeterpunten.

Onderzoek naar de toepassing van indicatiestelling laat zien dat professionele hulpmiddelen, zoals het normenkader, bijdragen aan duidelijkheid en ervaren deskundigheid. Zorgaanbieders hebben daarnaast een rol bij het beschikbaar maken en toepassen van deze documenten.

Indicatiestelling toetsen met interne audits

Met interne audits kan een wijkverplegingsorganisatie beoordelen of indicaties en zorgdossiers voldoen aan de interne afspraken en professionele normen.

Een audit kan onder meer toetsen:

• of de anamnese volledig is;
• of risico’s zijn vastgelegd;
• of verpleegkundige diagnoses zijn onderbouwd;
• of doelen aansluiten op de zorgvraag;
• of interventies logisch voortvloeien uit de indicatie;
• of zelfredzaamheid en het netwerk zijn meegewogen;
• of evaluaties tijdig plaatsvinden;
• of rapportages aansluiten op de doelen;
• of geleverde en gedeclareerde zorg overeenkomen.

Een interne audit is geen vervanging voor de professionele beoordeling door de wijkverpleegkundige. Het is een hulpmiddel om patronen, risico’s en verbetermogelijkheden te signaleren.

Lees meer over interne audits in de zorg en de IGJ-controlechecklist voor wijkverpleging.

Indicatiestelling vastleggen in beleid

Een organisatiebreed beleid voor indicatiestelling geeft medewerkers duidelijkheid over verantwoordelijkheden en werkwijzen.

Beschrijf hierin bijvoorbeeld:

• wie indicaties mag stellen;
• hoe bekwaamheid wordt gecontroleerd;
• welke methodiek wordt gebruikt;
• welke verslaglegging verplicht is;
• hoe onafhankelijkheid wordt geborgd;
• wanneer een evaluatie plaatsvindt;
• hoe overdracht wordt geregeld;
• hoe wordt omgegaan met acute veranderingen;
• hoe collegiale toetsing plaatsvindt;
• hoe dossiers worden gecontroleerd;
• hoe declaratie en indicatie op elkaar aansluiten.

Het beleid moet aansluiten op de dagelijkse praktijk. Alleen een protocol opslaan in een kwaliteitshandboek is onvoldoende.

Lees meer over het kwaliteitskader wijkverpleging en kwaliteitsindicatoren in de wijkverpleging.

Hoe Zorgly helpt bij indicatiestelling in de wijkverpleging

Zorgly helpt wijkverplegingsorganisaties om het indicatieproces praktisch te borgen in beleid, werkafspraken en het kwaliteitssysteem.

Denk aan ondersteuning bij:

• beleid voor indicatiestelling;
• verantwoordelijkheden en bevoegdheden;
• formats en dossierafspraken;
• evaluatieprocessen;
• interne audits;
• verbeterplannen;
• voorbereiding op kwaliteitscontroles;
• aansluiting tussen beleid en uitvoering.

Zorgly stelt niet zelf de verpleegkundige indicatie en neemt de professionele verantwoordelijkheid van de wijkverpleegkundige niet over. Zorgly ondersteunt organisaties bij de beleidsmatige en praktische borging van het proces.

Bekijk de voordelen van Zorgly en het stappenplan om wijkverpleging te starten.

Conclusie

Indicatiestelling in de wijkverpleging is een professioneel verpleegkundig proces. De wijkverpleegkundige onderzoekt de volledige zorgsituatie, formuleert diagnoses en doelen en bepaalt welke zorg noodzakelijk, passend en verantwoord is.

Een goede indicatie is individueel onderbouwd, sluit aan op het zorgplan en wordt regelmatig geëvalueerd. Zorgorganisaties moeten indicerend verpleegkundigen voldoende tijd, deskundigheid en professionele ruimte bieden. Door het proces goed vast te leggen en periodiek te toetsen, worden kwaliteit, continuïteit en rechtmatige declaratie beter geborgd.

Veelgestelde vragen over indicatiestelling in de wijkverpleging